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Fragebogen zur Aufklärung von Risikofaktoren

Alter	Falls Sie älter als 45 Jahre sind	10
	Falls Sie älter als 35 Jahre sind	4
	Falls Sie jünger als 35 Jahre sind	0
Geschlecht	Männlich	2
Geschlecht	Weiblich	0
Familie	Falls Blutsverwandte Herzinfarkt oder Angina pectoris
	vor dem 60. Lebensjahr gehabt haben	16
	nach dem 60. Lebensjahr gehabt haben	6
	falls keine Herzkrankheiten bekannt sind	0
Persönliche Anamnese	Falls bei Ihnen eine Herzkrankheit bekannt ist (Herzinfarkt, Angina pectoris, Herzrhythmus- störung, Herzschrittmacher, Herzfehler)	40
Persönliche Anamnese	Falls keine Herzkrankheiten bekannt sind	0
Herzrhythmus- störungen	Herzrhythmusstörungen vorhanden	40
	Falls Ihr Herz manchmal "stottert" oder bei Ihnen ein Herzfrequenzmessgerät nicht funktioniert	20
	Normaler Herzrhythmus	0
Hoher Blutdruck	Falls bei Ihnen ein hoher Blutdruck bekannt ist	8
	Blutdruck nicht bekannt	4
	Blutdruck als normal bekannt.	0
Rauchen	Falls Sie ein 2-Paket-Raucher sind	10
	Falls Sie zwischen 1 und 2 Pakete rauchen	6
	Falls Sie weniger als 1 Paket rauchen	3
	Falls Sie nicht rauchen	0
Gewicht	Falls Sie übergewichtig sind	4
Gewicht	Falls Sie normalgewichtig sind	0
Körperliche Bewegung	Falls Sie seit Jahren keinen Sport mehr betreiben	10
	Falls Sie regelmässig 1mal pro Woche 15-20 Minuten laufen	2
	Falls Sie regelmässig 2-3mal pro Woche 20 Minuten laufen	0
	Total Punkte

Interpretation der Risikopunkte

_{0 bis 19 Punkte}	_{Sie werden sich mit grösster Wahrscheinlichkeit keiner Gefahr aussetzen.}
_{20 bis 39 Punkte}	_{Ihr Arzt sollte Ihre Sporttauglichkeit mittels Belastungs-EKG abklären.}
_{40 und mehr Punkte}	_{Von einem Feldstart ohne EKG-Überwachung ist dringend abzuraten.}

Ich habe die Bemerkungen zur Kenntnis genommen, meine Risikosituation anhand der Checkliste überprüft und nehme am Leistungstest auf eigenes Risiko teil.