Checkup Formular  
 

 Fragebogen zur Aufklärung von Risikofaktoren

Alter Falls Sie älter als 45 Jahre sind 10
Falls Sie älter als 35 Jahre sind 4
Falls Sie jünger als 35 Jahre sind

 

0
Geschlecht Männlich 2
Weiblich

 

0
Familie Falls Blutsverwandte Herzinfarkt oder Angina pectoris    
vor dem 60. Lebensjahr gehabt haben 16
nach dem 60. Lebensjahr gehabt haben 6
falls keine Herzkrankheiten bekannt sind

 

0
Persönliche
Anamnese
Falls bei Ihnen eine Herzkrankheit bekannt ist (Herzinfarkt, Angina pectoris, Herzrhythmus- störung, Herzschrittmacher, Herzfehler) 40
Falls keine Herzkrankheiten bekannt sind

 

0
Herzrhythmus- störungen Herzrhythmusstörungen vorhanden 40
Falls Ihr Herz manchmal "stottert" oder bei Ihnen ein
Herzfrequenzmessgerät nicht funktioniert
20
Normaler Herzrhythmus

 

0
Hoher Blutdruck Falls bei Ihnen ein hoher Blutdruck bekannt ist 8
Blutdruck nicht bekannt 4
Blutdruck als normal bekannt.

 

0
Rauchen Falls Sie ein 2-Paket-Raucher sind 10
Falls Sie zwischen 1 und 2 Pakete rauchen 6
Falls Sie weniger als 1 Paket rauchen 3
Falls Sie nicht rauchen

 

0
Gewicht Falls Sie übergewichtig sind 4
Falls Sie normalgewichtig sind

 

0
Körperliche
Bewegung
Falls Sie seit Jahren keinen Sport mehr betreiben 10
Falls Sie regelmässig 1mal pro Woche 15-20 Minuten laufen 2
Falls Sie regelmässig 2-3mal pro Woche 20 Minuten laufen

 

0
  Total Punkte

Interpretation der Risikopunkte

0 bis 19 Punkte Sie werden sich mit grösster Wahrscheinlichkeit keiner Gefahr aussetzen.
20 bis 39 Punkte Ihr Arzt sollte Ihre Sporttauglichkeit mittels Belastungs-EKG abklären.
40 und mehr Punkte Von einem Feldstart ohne EKG-Überwachung ist dringend abzuraten.

  

Ich habe die Bemerkungen zur Kenntnis genommen, meine Risikosituation anhand der Checkliste überprüft und  nehme am Leistungstest auf eigenes Risiko teil.
 
 

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